Registro de Coordinador y Promotor Local

 

Al llenar el cuestionario, aceptas que tienes la capacidad legal para actuar como Coordinador y Promotor Local Independiente, de la instalación de Pulmones Cinéticos, en cualquiera de sus modelos, que la asociación sin afán de lucro Pulmón Urbano AC distribuye en México.

(Tu información es confidencial y segura. La usamos solamente para coordinar contigo la entrega e instalación de Pulmones Cinéticos. Necesitas responder todas las lineas y anexar tu identificación.)

 

 

Tu Nombre:*
Tu Dirección:*
Teléfono: (Para mensajes)*
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Correo:*
Necesitas identificarte para representar localmente a Pulmón Urbano AC. Qué tipo de Identificación vas a usar?:*
Oprime el botón para enviarnos copia de tu Identificación: (Tómale una foto y mándala en formato jpg)*
Verificación Humana: (Comprueba que no eres un robot y escribe las letras que aparecen en el recuadro antes de oprimir enviar)